インストラクターお申込み

第97回 NTMC-ICLSコース インストラクター申込みフォーム

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緊急連絡先 ※
※開催直前から終了後まで遅刻・欠席などの確認の際、緊急連絡用に使用しますので、携帯電話番号の記入をお願いします
勤務施設名 ※
職種 ※
職種(その他の方)
参加区分 ※
※注意※
ディレクターは日本救急医学会認定インストラクターの医師のみです。
サブディレクター、ブースリーダーは日本救急医学会認定インストラクターのみです。
役割経験歴
※過去に経験した役割にチェックしてください。
希望役割
※希望の役割にチェックしてください。複数選択可能です。
日本救急医学会インストラクター資格 ※
※現時点での資格を選択してください。
日本救急医学会認定インストラクター番号
当院のコース参加歴 ※
※インストラクタ-として参加した回数を選択してください。
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懇親会 ※
※懇親会は会費制(3000円程度)です。
インストラクターとして参加するためには、当院か自施設で事前のインストラクタートレーニングに参加して頂くことをお願いしています。
トレーニングは原則として開催週の月曜日から金曜日まで行われます。参加の可否を入力願います。
※参加可能な日にチェックを入れてください